pravenanaliz.eu

По силата на чл. 52 от Конституцията на Р. България и чл. 81, ал. 1 от Закона за здравето, всеки български гражданин има право на медицинска помощ. С оглед значението на опазването на здравето като състояние на физическо, психическо и социално благополучие с национален приоритет медицинската помощ е правнорегламентирана дейност.

За всяка манипулация и медицинска дейност е необходимо получаването на информирано съгласие от пациента. Това съгласие е важно тъй като има за цел да информира пациента и той да приеме както ползите, така и евентуалните рискове от назначените му хирургични интервенции и/ или други медицински дейности, свързани със здравето му и ако не е съгласен да откаже предлаганото му лечение. Всеки пациент има правото да определи и избере различни форми на лечение, свързани с установяването, запазването или възстановяването на здравословното му състояние и задължението да го информира за това е на лекуващият лекар.

Така, съгласно чл. 87, ал. 1 от Закона за здравето, медицинските дейности се осъществяват след изразено информирано съгласие от пациента.

А пациент е всяко лице, което е потърсило или на което се оказва медицинска помощ. Регистрацията на лице като пациент става с неговото информирано съгласие, освен в случаите, посочени със закон , гласи чл. 84 ЗЗ.

В пар. 1, т. 15 от Допълнителните разпоредби на Закона за здравето, се съдържа дефиницията на „Информирано съгласие“, а именно, че това е съгласие, предоставено доброволно след запознаване с определена информация.

А тази информация, според чл. 88 ЗЗ, е свързана с:

1. диагнозата и характера на заболяването; 

2. описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; 

3. потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично – лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; 

4. вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение.

Медицинската информация следва да се предостави на пациента, своевременно и в подходящ обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение.

Съобразно чл. 89, ал. 1 ЗЗ, при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, медицинската информация и информираното съгласие се предоставят в писмена форма. 

Също така, генетични изследвания и вземане на биологичен материал за генетични изследвания за медицински или научни цели се провеждат само след получаване на писмено информирано съгласие от изследваните лица.

А и медицински научни изследвания се извършват само върху лица, които също са изразили писмено информирано съгласие след писмено уведомяване от ръководителя на изследването за същността, значението, обхвата и евентуалните рискове от изследването (чл. 199 ЗЗ). Съгласие за участие в медицинско научно изследване се дава само от дееспособно лице, което разбира същността, значението, обхвата и евентуалните рискове от клиничното изпитване. Съгласието се дава лично в писмена форма. То може да бъде оттеглено по всяко време.

Затова и съдебната практика отдава значение на действителното, а не на формалното информиране на пациента и приема, че на установяване подлежи обстоятелството, дали пациентът би дал съгласието си, ако би бил действително, а не формално информиран (напр. реш. № 255/ 2021 г., ВКС). 

Кога не е необходимо информирано съгласие

Според новелата на чл. 89, ал. 2, хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, могат да бъдат извършвани в полза на здравето на пациента без писмено информирано съгласие само когато непосредствено е застрашен животът му и: 

1. физическото или психичното му състояние не позволяват изразяване на информирано съгласие; 

2. е невъзможно да се получи своевременно информирано съгласие от родител, настойник или попечител, от дирекция Социално подпомагане, от лице, на което са възложени грижите за отглеждане на детето. А в случаи на задължително настаняване и лечение на лица, които поради заболяването си могат да извършат престъпление, което представлява опасност за близките им, за околните, за обществото или застрашава сериозно здравето им, и при липса на способност на лицето, съдът постановява задължително лечение и назначава лице от кръга на близките на болния, което да изразява информирано съгласие за лечението. При конфликт на интереси или при липса на близки съдът назначава представител на общинската служба по здравеопазване или определено от кмета на общината лице по седалището на лечебното заведение, което да изразява информирано съгласие за лечението на лицето.

За лица с психични разстройства и установена неспособност за изразяване на информирано съгласие, хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, могат да се извършват само след разрешение от комисията по медицинска етика и след вземане съгласието на законните им представители или от ръководителя на лечебното заведение, когато няма създадена комисия.

Така, за приложението на чл. 89, ал. 2 ЗЗ, законът изисква кумулативно наличие на три предпоставки – непосредствено да е застрашен живота на пациента, състоянието му не позволява изразяване на информирано съгласие и невъзможност да се получи такова съгласие от друго лице.

Рискът от възникването на конкретни усложнения

В реш. № 255/ 2021 г., състав от Върховния касационен съд разяснява, че когато пациентът се е съгласил с определено лечение, диагностичен метод, манипулация или операция, след като е получил информацията, посочена в чл. 88, ал. 1 ЗЗ, рискът от възникването на конкретни усложнения, присъщи за предприетите диагностично – лечебни дейности, преминава върху него. В този смисъл съгласието на пациента представлява акцептиране на възможните рискове, вътрешно присъщи за съответната медицинска интервенция, но не означава акцептиране на лекарската грешка и нейните вредоносни последици, т.е. наличието на дадено в писмена форма съгласие на пациента преди интервенцията, не освобождава лекаря от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно поведение. Обратното, когато пациентът не е бил уведомен за обстоятелствата по чл. 88, ал. 1 ЗЗ или информираното съгласие не е предоставено според изискванията на чл. 87 – 89 ЗЗ, присъщият за конкретната медицинска интервенция риск не се прехвърля върху него и отговорност за настъпването му ще се носи лекаря/ лечебното заведение, макар вредата да не е настъпила в резултат на друго противоправно поведение, т.е. в резултат на нарушаване на конкретни медицински стандарти или на правилата за добрата медицинска практика. 

Изключение от правилото, че при липса на информирано съгласие, рискът от конкретната медицинска интервенция се носи от лекаря/ лечебното заведение, има само в случаите на предвидена от закона медицинска принуда – чл. 89, ал. 2 ЗЗ, чл. 90, ал. 4 ЗЗ и чл. 155 – чл. 165 ЗЗ, в които законодателят е преценил, че медицинската интервенция следва да бъде предприета, независимо или въпреки волята на пациента. В тези случаи ползата от интервенцията е такава /напр. спасяване на живота на пациента, предотвратяване на действия на самоувреждане или застрашаване на живота на други лица/, че законът позволява извършването й, независимо от получаването на информирано съгласие от страна на пациента, като именно последният поема възможния риск от нея.

Когато обаче, въпреки липсата на информирано съгласие за лечение на пациента, лекарят окаже медицинска помощ, но характерният за интервенцията риск не се реализира и не е допусната лекарска грешка, за лекаря няма да възникне гражданска отговорност, тъй като причинените неудобства от извършената медицинска интервенция /вреди от лечението/ се компенсират с постигнатия лечебен резултат /ползи от лечението/. В този смисъл, компенсация на настъпилите вреди от лечението с постигнатите ползи от него, може да има само в случаите когато въпреки липсата на информирано съгласие, съответната медицинска интервенция е осъществена при спазване на медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика в съответната област и на основните принципи на правото на медицинска помощ – своевременност, достатъчност и качество. Ето защо, на повдигнатия въпрос следва да се отговори, че когато са претърпени вреди от хирургична интервенция, извършена в резултат на погрешно поставена диагноза, т.е. при наличие на противоправни действия или бездействия във връзка с качеството на диагностичния процес, не може да има компенсация на вредите с ползата от вероятния/ хипотетичния лечебен резултат от извършената медицинска интервенция.

Административното нарушение

Както вече се посочи, съгласно чл. 89, ал. 1 ЗЗ, при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна на съзнанието му, информацията по чл. 88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма. Следователно с тази разпоредба е въведено изискване за писмена форма както на предоставената информация, така и на полученото съгласие, като изключенията от това изискване са предвидени в чл. 89, ал. 2 ЗЗ. Ето защо, за да е осъществен фактическият състав на нарушение по чл. 89, ал. 1 ЗЗ, трябва или информацията по чл. 88 ЗЗ, или информираното съгласие да не са предоставени в писмена форма преди извършване на посочените в закона медицински дейности, но само ако не са налице обстоятелствата по чл. 89, ал. 2 ЗЗ, изключващи възможността за предоставяне на информирано съгласие.

В чл. 220 ЗЗ е предвидена административнонаказателна отговорност – Длъжностно лице, което не информира пациента относно обстоятелствата по чл. 88, ал. 1, се наказва с глоба от 300 до 1000 лв., а при повторно нарушение – с лишаване от правото да упражнява медицинска професия за срок от 6 месеца до една година.

Който окаже медицинска помощ без информирано съгласие на пациента или в нарушение на изискванията за даване на информирано съгласие от пациента, се наказва с глоба от 500 до 1500 лв., а при повторно нарушение – с лишаване от правото да упражнява медицинска професия за срок от 6 месеца до 1 година.

Ако пък напр. пациентът е подписал информирано съгласие относно реда за постъпване и провеждане на диагностични изследвания и лечебни процедури в писмена форма, но от съдебно – графическата експертиза се установява, че подписът на лекаря, посочен като дал разяснението, не е негов, поради което не може да се направи извод, че пациентът е бил информиран за възможните рискове. Следователно това информирано съгласие не може да изпълни функциите, предвидени в 33, като то само по себе си не може да послужи и като основание за освобождаване от отговорност, ако се установи, че поведението на конкретните длъжностни лица, на които той е възложил работа, са противоправни и виновни. И в решение № 250/ 2012 г. на ВКС, е казано, че липсата на дадено в писмена форма информирано съгласие на пациента преди интервенция не освобождава лекуващия лекар от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно поведение.

В акта за установяване на административно нарушение и в наказателното постановление трябва да става ясно в какво конкретно се изразява, да кажем, повишеният риск за здравето и живота на пациента при използването на даден инвазивен метод. Отсъствието на необходимата яснота при индивидуализацията на нарушението представлява допуснато при издаването на НП съществено процесуално нарушение, което не би могло да се отстрани тепърва в рамките на съдебната фаза на процеса и посредством решаващата дейност на съда.

Използвани източници:

• Закон за здравето;
• Практика на ВКС – https://www.vks.bg/search.html.